ADHD

○신경 / 화학적 요인   사람의 뇌에서 학습, 자기통제, 동기부여 등을 관장하는 RAS (reticular activating system)이라는 부위가 있는데, RAS 내에 주의력을 관장하는 도파민(Dopamine) 및 노르에피네프린 (Norepinephrine) 등의 신경전달 물질이 있다. 이들 물질의 부족 또는 이상이 있을 경우 ADHD가 유발되는 것으로 전문가들은 보고 있다. 도파민 및 노르에피네프린 외에 세로토닌(serotonine) 등 다른 신경전달물질 들이 ADHD 발병과 관련되어 있다는 연구도 계속 나오고 있다. 중요한 것은 ADHD가 근본적으로는 유전적 또는 환경적으로 야기되는 것이라기보다는 이러한 신경·화학적 요인으로 인해 근본적으로 발생한다는 사실을 인식하고, 하나의 병으로서 체계적으로 진단, 치료해야 한다는 사실이다.   ○유전적 요인   ADHD가 유전자에 의해 야기되는지에 대해서 수많은 연구가 이루어졌고, ADHD로 진단된 아동의 부모나 형제 중에도 주의력 결핍 문제가 있는 경우가 30% 정도로 나타난다는 보고(Faraone, Biederman, 1998)가 있다. 그러나 구체적으로 ADHD가 어떤 유전적인 문제로 인해 발생된다고 밝혀진 바는 없으며, 단지 가족연관성이 있다는 것이 인정되고 있다.   ○환경적 요인   임신 시 태아의 상태가 주의력 결핍과 관련이 있다는 보고도 있다. 즉 임신 시 임산부의 영양부족, 흡연, 과도한 스트레스, 감염 등이 영향을 줄 수 있으며, 조산이나 난산으로 인한 두부손상이 이러한 문제를 유발할 수 있다. 그러나 이런 환경적 요인이 단독적으로 ADHD를 야기한다는 것은 아니다. 또한, 아동의 과다한 TV 시청, 납중독, 고압 전류지역 노출, 형광등 노출, 비디오 게임, 알레르기 등으로 인해 ADHD가 발생할 수 있다는 과거의 주장들은 근거가 없는 것으로 보고 있다. 그 외에 비타민 결핍, 식품 첨가물이나 소금에 절인 식품, 많은 양의 정제설탕의 섭취 등 식품 첨가물의 알레르기성 반응이 과잉 행동의 원인이 될 수 있다는 주장도 있으나 역시 과학적 근거가 미약하다.   ○해부학적 요인   대부분의 학자들은 주의력 결핍이 선천적이며 신경·화학적 원인에 의해 생긴다고 본다. 한편 ADHD 아동의 뇌의 기본 구조는 외관상 정상적으로 보이더라도, 뇌기능에 있어서는 미세한 기능 장애가 있는 경우가 많다. 정상아의 경우 임신 중 그리고 생후 1년간 두뇌는 계속 발달하며 두뇌가 발달하는 과정에서 신경 세포들이 적절히 형성되고 연결된다. 그러나 임산부의 흡연, 음주, 약물복용 등 여러 가지 요인에 의해 이와 같은 두뇌형성과 발달이 정상적으로 이루어지지 않는 경우도 있다. 평균적으로 ADHD 아동들은 전두엽(前頭葉, Frontal lobe)이 정상 대조군에 비하여 10% 작고, 대뇌 전상부(anterior superior)와 전하부(anterior inferior)의 용적도 10% 작다.   ADHD의 치료   ○가장 근본적인 약물치료법   미국에서는 약 150만명 이상의 아동이 주의력결핍과잉행동장애로 약물치료를 처방 받고 있다. 소아정신과 전문의에 의해 처방 받은 환자의 80%이상이 분명한 호전을 보였다. 하지만, 일부의 경우 약물치료에 의해 아무런 호전을 보이지 못했는데, 이 경우 진단이 잘못된 경우가 많다. 따라서 전문의에 의한 정확한 진단과 평가가 필수적이다. 주의력결핍과잉행동장애의 치료에 쓰이는 대표적인 약물로는 집중력 강화제 (중추신경자극제), 삼환계 항우울제, 항정신병 약물, 자율신경계 약물 등이 있으며, 이들은 각기 작용기전이 다르다.  *가장 보편적으로 쓰이는 약물인 집중력 강화제 중추신경자극제 (CNS Stimulant)로도 불리운다. 소아의 ADHD치료에 효능과 안전성이 입증되었으며 성인에서의 반응정도는 70-80%정도로 나타난다. 중추신경자극제는 작용발현이 신속하고 증상 개선 효과가 확실한 장점 때문에 ADHD의 일차 치료제로 쓰이며, 주의집중을 관장하는 뇌 신경전달 물질인 도파민과 노르에피네프린을 활성화하는 방식으로 작용하고 대뇌 각성효과도 나타낸다. 집중력 강화제의 효과는 신경심리검사를 통해 검증이 되며, 주의력, 인지적 충동성, 반응 시간, 단기 기억, 언어적 및 비언어적 학습 기능 등을 모두 향상시키는 효과가 있다. 널리 사용되는 집중력 강화제로는 다음과 같은 것들이 있다.   *대표적인 집중력 강화제 -메칠페니데이트 (Methylphenidate): 세계적으로 지난 50년간 사용을 통해 그 효과와 안전성이 입증된 ADHD 치료의 1차 약제이다. 위장관을 통하여 신속히 흡수되어 약물 복용 후 30분 이내에 효과가 나타난다. 기존 제재는 약효가 체내에서 유지되는 시간이 한계가 있어 하루 2~4회 복용해야 했으나, 최근에 개발된 특수 오로스(OROS)제형의 약물은 아침 1회 복용으로 총 12 시간 동안 작용을 하므로 편리하며 약효가의 변동이 없이 지속된다는 안정성 때문에 사용자들 사이에서 각광을 받고 있다. -암페타민 (d-Amphetamine): 메칠페니데이트와는 달리 중독성이 있어 한국에서는 처방이 허용되지 않고 있다. 미국에서는 처방되고 있으며, 메칠페니데이트에 비하여 보다 어린 나이(만 3-4세 정도)의 ADHD 아동에 투여할 수 있고, 간질을 동반하거나 환자에게 쓰이고, ADHD 외에도 기면증(밤낮을 가리지 않고 졸림이 심한 수면질환) 및 비만증에도 사용이 허가되어 있다. -페몰린 (Pemoline): 국내에서는 약 10% 정도만이 페몰린을 처방받고 있으며, 메칠페니데이트나 암페타민에 비해 화학적 구조에서 차이가 많다. 단점으로는 약물 투여 시작 후 효과가 나타날 때까지 3~4주가 소요되고, 전체적인 임상 호전율이 떨어지고, 간독성의 부작용이 있어서 2차 약제로만 사용된다. 이 약물을 복용하는 경우에는 사전에 간 기능을 점검하고, 정기적으로 간 기능 검사를 실시해야 한다   *집중력 강화제 이외의 약물 ADHD의 1차 치료제는 집중력 강화제이며, 그 중에서도 특히 메칠페니데이트가 임상에서 가장 많이 쓰이고 있으나, 다른 약물들도 ADHD 증상의 복잡성에 따라 2차 치료제로서 처방이 될 수 있다. 대표적인 약물로는 다음과 같은 것들이 있다.   -항우울제 항우울제는 원래 우울증, 학교공포증, 공황 발작 등의 불안장애, 야뇨증, 식이장애, 강박장애, 인격장애, 충격 후 스트레스성 장애(Post-Trauma Stress Disorder, PTSD) 그리고 주의력결핍과잉행동장애의 치료에 사용된다. 항우울제는 삼환계 항우울제, 세로토닌 재흡수 차단제, 단기아민 산화효소 억제제 그리고 비전형적 항우울제가 있다. ADHD 치료제로 쓰일 수 있는 항우울제 약물 설명 삼환계 항우울제 (Tricyclic antidepressants, TCA's) 아미트릴립틴(Amitriptyline), 클로미프라민(Clomipramine), 이미프라민(Imipramine) 등이 있다. 삼환계 항우울제 투여를 고려하는 상황은 약물남용의 가능성이 있는 경우, 집중력강화제로 효과를 보지 못한 경우, 기분장애 병력이 있는 경우, ADHD에 정서장애가 동반된 경우, 기분장애, 틱, 또는 뚜레 장애의 가족력이 있는 경우, 기타 부작용이 현저하여 집중력강화제를 계속 투여하기 어려운 경우 등이 있다. 삼환계 항우울제는 행동 증상에는 전반적으로 효과적이나 인지적 증상에 대해서는 효과가 덜하다. 심혈관계 부작용과 과량 복용 시에 생명의 위험성이 있을 수 있지만 전반적으로는 부작용이 적은 편이다. 단, 심장 질환이 있는 경우, 심근증이나 확장기 고혈압의 가족력이 있는 경우에는 사용을 피한다. 가능한 부작용은 항콜린성부작용 (구갈, 변비, 이중시야, 뇨저류), 심혈관계부작용 (기립성저혈압, 고혈압, 빈맥) 및 체중증가 등이 있다. 세로토닌 재흡수 차단제(Selective Serotonin reuptake inhibitors, SSRI's) 플루옥세틴, 파록세틴, 플루복사민, 서트랄린 등이 있다. ADHD 증상이나 우울증상을 동반한 경우의 치료제로서 가능성이 보이고 있다. 그러나 체계적인 임상 연구 결과, ADHD 치료에는 효과적이지 못한 것으로 보고되고 있다. 최근 벤라팍신(venlafaxine)은 우울증이나 불안증상을 보이는 사례에서 효과가 있다고 보고되었다. (작용기전: 선택적 norepinephrine 재흡수 억제) 단기아민 산화효소 억제제(Monoamine oxidase inhibitors, MAOI's) 대표적인 단기아민 산화효소 억제제인 이미프라민(Imipramine)은 뚜레 증후군을 동반하는 ADHD 경우 및 다른 치료제에 대한 저항성이 있거나 적응하지 못하는 성인환자를 대상으로 쓸 수 있으며, 짧은 작용 발현시간을 특징으로 한다. 부작용은 피로, 졸음, 식욕저하 등이 있다. 비전형적 항우울제(Atypical antidepressants) 부프로피온 (bupropion)은 일부의 ADHD 환자에서 효과가 있는 것으로 보고되었다. 부프로피온의 작용기전은 교감신경성 신경전달물질 (특히, 도파민)을 억제하는 것이다. 심장전도이상 또는 남용의 가능성이 없으나, 강력한 도파민성 작용으로 2차적인 틱장애를 일으킬 수 있다.   -항정신병약물 항정신병 약물은 정신병적 증상들(망상, 환각)과 와해된 생각 등을 조절하는데 효과적이다. 자폐장애, 정신지체, 뇌 손상을 가진 환자 중에 ADHD가 있을 경우 이를 조절하기 위해 전통적인 또는 비전형적인 향정신병 약물(typical and atypical antipsychotics)을 쓴다. 이 약물들은 뚜레 증후군(Tourette's Syndrome)에서 나타나는 근육경련이나 발성틱에도 효과가 있다. 때때로 심한 불안을 치료하는데 사용되기도 하며, 매우 공격적인 행동을 줄여줄 수 있다. 전통적인 항정신병약물(Traditional antipsychotic medications)로 클로프로마진(Chlorpromazine), 씨오리다진(Thioridazine), 플루페나진(Fluphenazine), 할리페리돌(Haloperidol) 등이 쓰이고, 새로운(비전형적) 항정신병 약물로 클로자핀(Clozapine), 리스페리돈(Risperidone) 등이 쓰인다.   -기타약물들 기분 안정제와 항경련제 (Mood Stabilizers and Anticonvulsant Medications): 기분안정제는 조울증 삽화(manic-depressive episodes), 기분의 지나친 기복, 공격적 행동, 충동조절 장애, 분열정동장애(schizoaffective disorder)와 정신분열증(schizophrenia)에서의 심한 기분 증상을 치료하는데 도움이 된다. 리튬(Lithium carbonate)이 대표적인 기분안정제의 예인데, 조증(기분이 들뜨고, 말과 생각이 많고 빨라지고, 과대망상을 나타내는 증상)을 동반한 ADHD에 효과가 있다. 일부 항경련제는 심각한 기분의 변화를 조절하는데 사용된다.   ⊙ 항불안제 (Anti-anxiety Medications): 항불안제는 심한 불안을 치료하는데 효과적이다. 항불안제는 벤조다이아제핀(benzodiazepines), 항히스타민제(antihistamines), 비전형적 항불안제 등 몇 가지 종류가 있다.   ⊙ 수면제 (Sleep Medications): 수면 문제에 도움을 주기 위해 다양한 약물들이 짧은 기간동안 처방될 수 있다.   ⊙ 기타 약물 (Miscellaneous Medications): 자극제 또는 항우울제에 반응하지 않거나 적응하지 못하는 환자의 3차 선택 약으로 클로니딘(Clonidine) 또는 구아파신(guanfacine)이 쓰이며, 자극제의 사용과 관련된 수면장애 및 뚜레증후군 환자에게 유용하다. 특징은 메칠페니데이트와 병용 시 메칠페니데이트의 용량을 40%까지 감소시킬 수 있고 반동 효과를 감소시킨다. 치료 시작 2-3주 후 효과 발현하며, 붙이는 약 (patch 제제) 사용으로 환자의 순응도를 높이고 혈중농도를 일정하게 유지할 수 있는 장점이 있다. 틱 증상을 동반하거나 틱 가족력이 있을 때 유용하다고 알려져 있다. 또한 수면장애 동반 경우나 다른 약물로 인한 불면증 치료에도 효과적이다. 부작용은 대체로 적으며, 경미한 부작용이 31% 정도의 경우에 나타나며, 낮 시간에 졸리움 피로감 등이다. 투약 후 수주일 지나야 효과가 나타나는 것이 단점이며, 저혈압 발생 우려가 있으므로 혈압을 주의 깊게 측정하며 투여해야 한다.    <기타 자세한 사항은 웹사이트참조 http://www.adhd.or.kr/class/class_5_1_2.jsp#s1>